martes, 23 de septiembre de 2014

Tratamiento de la hipertensión en la gente mayor: luces y sombras

El envejecimiento de la población es un hecho en el entorno que nos rodea y este, como ya hemos dicho anteriormente, va asociado a una elevada prevalencia de enfermedades crónicas. La hipertensión es una de las condiciones crónicas más importantes, tanto por su prevalencia como por sus resultados en salud. Se estima que a los 60 años un 60% de la población sufre hipertensión, alcanzando valores entorno al 75% en mujeres mayores de 70 años.

Existen varios retos en la terapia antihipertensiva de los pacientes mayores:

  1. Dificultad para encontrar datos a largo plazo, especialmente ensayos clínicos, relativos a este tipo de fármacos. En este contexto, además, la generación de evidencia por parte de los laboratorios resulta cara en comparación a los beneficios económicos esperados.
  2. Muchos médicos prefieren tratar a los pacientes mayores de forma poco agresiva. Esta situación en parte es causada por la creencia que la presión arterial debe  mantenerse más alta en estos pacientes por los problemas ateroscleróticos en los vasos cerebrales asociados con la edad.
  3. Los esfuerzos para manejar las patologías en muchas ocasiones se centran en aquellas que afectan de forma más acusada la calidad de vida de los pacientes (ej: EPOC, artritis), mientras que la hipertensión afecta en pequeña medida esta variable.



Hay evidencia suficiente que justifica el uso de antihipertensivos en población adulta. En los últimos años varios estudios se han centrado en varios grupos de edad, justificando el uso de fármacos en los pacientes mayores. Un ejemplo es el estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), que demostró reducciones en la mortalidad de cualquiera causa y enfermedad cardiovascular en pacientes mayores de 80 años que mantenían su presión sistólica por debajo de los 160 mmHg. Consecuentemente, el consenso establecido es que es necesario el tratamiento antihipertensivo en la gente mayor, con algunas precauciones. Cabe recordar que existen estudios en los que la mortalidad ha sido inferior  con control poco intensivas. Este último caso se podría entender en el contexto de pacientes frágiles y con multimorbilidad, en el que el efecto de la terapia se encuentra con los riesgos asociados a la politerapia.

Una vez aclarada la utilidad de la terapia antihipertensivas en pacientes ancianos, se nos plantea una duda importante: ¿qué valores objetivo se deben buscar? Como en otras ocasiones, debemos decir que este deberá individualizarse, así como la elección de los fármacos a utilizar. En adultos los valores de presión sistólica deseados suelen ser 140/90 mmHg. En pacientes muy ancianos las guías son un poco más laxas, recomendando valores entre 140-150 mmHg de presión sistólica. En pacientes físicamente bien conservados se pueden considerar los valores clásicos para adultos. Actualmente se está llevando a cabo el estudio SPRINT, que presumiblemente proporcionará información sobre los límites más adecuados en pacientes con más de 75 años.

Todas las guías recomiendan iniciar la terapia farmacológica con dosis bajas e ir titulando progresivamente. En esta fase es muy importante monitorizar efectos adversos, como la hipotensión ortóstatica. Es importante no olvidar que los primeros pasos para el manejo de la hipertensión incluyen modificaciones de los estilos de vida: restricción de la sal, dieta, ejercicio.

En general, la mayor parte de los antihipertensivos pueden usarse en primera línea, excepto los beta-bloqueantes y los antagonistas alfa-adrenérgicos, que salvo excepciones se consideran segunda línea por su balance riesgo-beneficio. Por ejemplo, los alfa-antagonistas se asocian con efectos adversos frecuentes (especialmente hipotensión postural) y además se han relacionado con peores resultados en resultados cardiovasculares (ej: mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, etc.). Los Beta-bloqueantes tampoco se consideran de primera línea en muchas guías ya que no han demostrado beneficios en primera línea comparándolos con otros antihipertensivos. Normalmente se usan en combinación con otros fármacos. Existen algunas condiciones en los que, sin embargo, los beta-bloqueantes pueden ser útiles en pacientes con patologías cardiovasculares adicionales: insuficiencia cardiaca, post infarto de miocardio, enfermedad coronaria, angina, etc. En la Tabla se puede observar las terapias recomendadas en casos de comorbilidades específicas en Europa y Estados Unidos. Por ejemplo, vemos que en enfermedad renal crónica y en casos de diabetes se recomiendan IECAs o ARAII.

Terapias antihipertensivas en situaciones específicas

Tabla 1. Terapias antihipertensivas en situaciones específicas. Extraído de Kaiser EA et al, 2014.

En cuanto a efectos adversos, a continuación se repasan algunos de los más característicos, aunque existen muchos otros:

  • Diuréticos tiazídicos: Hipotensión ortostática (aunque menor que diuréticos del asa), incremento del ácido úrico (gota), efecto diabetogénico, dislipemia, reducción de la excreción de litio. Además, tiene un efecto muy importante a nivel electrolítico, por lo que los niveles de potasio, sodio y función renal deberían monitorizarse. Se recomienda evitar las tiazidas en pacientes con elevada ingestión de agua o alcohol.
  • Antagonistas del calcio: estos fármacos, especialmente las dihidropiridinas, causan una vasodilatación periférica que en algunos casos puede causar inflamación en zonas de las extremidades inferiores (tobillos). Si esto ocurre se puede disminuir la dosis o cambiar de fármacos. La adición de diurético para disminuir esta acumulación de líquido puede ser que no disminuya el edema. Fármacos del tipo verapamil y diltiazem pueden causar bloqueo cardíaco en pacientes mayores.
  • IECAS: Angioedema, hiperkalemia. Se recomienda monitorizar electrolitos y evitar tanto ingestas importantes de potasio en la dieta como los AINEs.
  • ARA-II: hiperkalemia.
  • Aliskiren (inhibidores directos de la renina): diarrea importante, aunque no suele suponer el abandono del tratamiento. En pacientes con diabetes mellitus o en pacientes con bajo filtrado glomerular (<60 mL/min/1,73m2) no se recomienda asociar con IECAs o ARA-II al haberse encontrado más episodios de hiperkalemia. En algunos estudios esta combinación también se ha asociado a hipotensión y empeoramiento de la función renal


Respecto a la hiptensión ortostática, definida como una disminución de la presións sistólica superior a 20 mmHg o diastólica de 10 mmHg, sabemos que la mayoría de fármacos antihipertensivos pueden provocarlo como efecto secundario. Los fármacos alfa-antagonistas y los nitratos son los fármacos más comúnmente implicados, aunque los beta-bloqueantes o los diuréticos también son frecuentes. Por esta razón es importante empezar por dosis bajas y titular la dosis de fármaco progresivamente, monitorizando los efectos en el paciente. Este punto es importante ya que la hipotensión ortostática sistólica se ha asociado a mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Un punto interesante es el relativo a la demencia. Se cree que la hipertensión es un factor de riesgo modificable importante para la demencia. Se ha sugerido que la hipertensión podría ser una parte de la propia patogénesis de la demencia. Algunos estudios también sugieren que los IECAs y los antagonistas del calcio serían los fármacos más favorables en pacientes con demencia.

Para terminar, queremos volver a recordar que los pacientes mayores suelen sufrir multimorbilidad, es decir, son pacientes complejos en los que se deben valorar multitud de factores para decidir el tratamiento final. La individualización es el punto clave, por tanto. 

Os recordamos que hace un tiempo hicimos un resumen sobre guías de práctica clínica referentes al tratamiento de diabetes en gente mayor.


REFERENCIAS:


- Kaiser EA, Lotze U, Schäfer HH. Increasing complexity: which drug class to choose for treatment of hypertension in the elderly? Clin Interv Aging. 2014 Mar 24;9:459-75. doi: 10.2147/CIA.S40154. eCollection 2014.

- Chaudhry KN, Chavez P, Gasowski J, Grodzicki T, Messerli FH. Hypertension in the elderly: some practical considerations.Cleve Clin J Med. 2012 Oct;79(10):694-704. doi: 10.3949/ccjm.79a.12017.

- Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.

James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427. Erratum in: JAMA. 2014 May 7;311(17):1809.

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