Tratamiento de la hipertensión en la gente mayor: luces y sombras

El envejecimiento de la población es un hecho en el entorno que nos rodea y este, como ya hemos dicho anteriormente, va asociado a una elevada prevalencia de enfermedades crónicas. La hipertensión es una de las condiciones crónicas más importantes, tanto por su prevalencia como por sus resultados en salud. Se estima que a los 60 años un 60% de la población sufre hipertensión, alcanzando valores entorno al 75% en mujeres mayores de 70 años.

Existen varios retos en la terapia antihipertensiva de los pacientes mayores:

1. Dificultad para encontrar datos a largo plazo, especialmente ensayos clínicos, relativos a este tipo de fármacos. En este contexto, además, la generación de evidencia por parte de los laboratorios resulta cara en comparación a los beneficios económicos esperados.
2. Muchos médicos prefieren tratar a los pacientes mayores de forma poco agresiva. Esta situación en parte es causada por la creencia que la presión arterial debe  mantenerse más alta en estos pacientes por los problemas ateroscleróticos en los vasos cerebrales asociados con la edad.
3. Los esfuerzos para manejar las patologías en muchas ocasiones se centran en aquellas que afectan de forma más acusada la calidad de vida de los pacientes (ej: EPOC, artritis), mientras que la hipertensión afecta en pequeña medida esta variable.

Hay evidencia suficiente que justifica el uso de antihipertensivos en población adulta. En los últimos años varios estudios se han centrado en varios grupos de edad, justificando el uso de fármacos en los pacientes mayores. Un ejemplo es el estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), que demostró reducciones en la mortalidad de cualquiera causa y enfermedad cardiovascular en pacientes mayores de 80 años que mantenían su presión sistólica por debajo de los 160 mmHg. Consecuentemente, el consenso establecido es que es necesario el tratamiento antihipertensivo en la gente mayor, con algunas precauciones. Cabe recordar que existen estudios en los que la mortalidad ha sido inferior  con control poco intensivas. Este último caso se podría entender en el contexto de pacientes frágiles y con multimorbilidad, en el que el efecto de la terapia se encuentra con los riesgos asociados a la politerapia.

Una vez aclarada la utilidad de la terapia antihipertensivas en pacientes ancianos, se nos plantea una duda importante: ¿qué valores objetivo se deben buscar? Como en otras ocasiones, debemos decir que este deberá individualizarse, así como la elección de los fármacos a utilizar. En adultos los valores de presión sistólica deseados suelen ser 140/90 mmHg. En pacientes muy ancianos las guías son un poco más laxas, recomendando valores entre 140-150 mmHg de presión sistólica. En pacientes físicamente bien conservados se pueden considerar los valores clásicos para adultos. Actualmente se está llevando a cabo el estudio SPRINT, que presumiblemente proporcionará información sobre los límites más adecuados en pacientes con más de 75 años.

Todas las guías recomiendan iniciar la terapia farmacológica con dosis bajas e ir titulando progresivamente. En esta fase es muy importante monitorizar efectos adversos, como la hipotensión ortóstatica. Es importante no olvidar que los primeros pasos para el manejo de la hipertensión incluyen modificaciones de los estilos de vida: restricción de la sal, dieta, ejercicio.

En general, la mayor parte de los antihipertensivos pueden usarse en primera línea, excepto los beta-bloqueantes y los antagonistas alfa-adrenérgicos, que salvo excepciones se consideran segunda línea por su balance riesgo-beneficio. Por ejemplo, los alfa-antagonistas se asocian con efectos adversos frecuentes (especialmente hipotensión postural) y además se han relacionado con peores resultados en resultados cardiovasculares (ej: mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, etc.). Los Beta-bloqueantes tampoco se consideran de primera línea en muchas guías ya que no han demostrado beneficios en primera línea comparándolos con otros antihipertensivos. Normalmente se usan en combinación con otros fármacos. Existen algunas condiciones en los que, sin embargo, los beta-bloqueantes pueden ser útiles en pacientes con patologías cardiovasculares adicionales: insuficiencia cardiaca, post infarto de miocardio, enfermedad coronaria, angina, etc. En la Tabla se puede observar las terapias recomendadas en casos de comorbilidades específicas en Europa y Estados Unidos. Por ejemplo, vemos que en enfermedad renal crónica y en casos de diabetes se recomiendan IECAs o ARAII.

Tabla 1. Terapias antihipertensivas en situaciones específicas. Extraído de Kaiser EA et al, 2014.

En cuanto a efectos adversos, a continuación se repasan algunos de los más característicos, aunque existen muchos otros:

• Diuréticos tiazídicos: Hipotensión ortostática (aunque menor que diuréticos del asa), incremento del ácido úrico (gota), efecto diabetogénico, dislipemia, reducción de la excreción de litio. Además, tiene un efecto muy importante a nivel electrolítico, por lo que los niveles de potasio, sodio y función renal deberían monitorizarse. Se recomienda evitar las tiazidas en pacientes con elevada ingestión de agua o alcohol.
• Antagonistas del calcio: estos fármacos, especialmente las dihidropiridinas, causan una vasodilatación periférica que en algunos casos puede causar inflamación en zonas de las extremidades inferiores (tobillos). Si esto ocurre se puede disminuir la dosis o cambiar de fármacos. La adición de diurético para disminuir esta acumulación de líquido puede ser que no disminuya el edema. Fármacos del tipo verapamil y diltiazem pueden causar bloqueo cardíaco en pacientes mayores.
• IECAS: Angioedema, hiperkalemia. Se recomienda monitorizar electrolitos y evitar tanto ingestas importantes de potasio en la dieta como los AINEs.
• ARA-II: hiperkalemia.
• Aliskiren (inhibidores directos de la renina): diarrea importante, aunque no suele suponer el abandono del tratamiento. En pacientes con diabetes mellitus o en pacientes con bajo filtrado glomerular (<60 mL/min/1,73m2) no se recomienda asociar con IECAs o ARA-II al haberse encontrado más episodios de hiperkalemia. En algunos estudios esta combinación también se ha asociado a hipotensión y empeoramiento de la función renal

Respecto a la hiptensión ortostática, definida como una disminución de la presións sistólica superior a 20 mmHg o diastólica de 10 mmHg, sabemos que la mayoría de fármacos antihipertensivos pueden provocarlo como efecto secundario. Los fármacos alfa-antagonistas y los nitratos son los fármacos más comúnmente implicados, aunque los beta-bloqueantes o los diuréticos también son frecuentes. Por esta razón es importante empezar por dosis bajas y titular la dosis de fármaco progresivamente, monitorizando los efectos en el paciente. Este punto es importante ya que la hipotensión ortostática sistólica se ha asociado a mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Un punto interesante es el relativo a la demencia. Se cree que la hipertensión es un factor de riesgo modificable importante para la demencia. Se ha sugerido que la hipertensión podría ser una parte de la propia patogénesis de la demencia. Algunos estudios también sugieren que los IECAs y los antagonistas del calcio serían los fármacos más favorables en pacientes con demencia.

Para terminar, queremos volver a recordar que los pacientes mayores suelen sufrir multimorbilidad, es decir, son pacientes complejos en los que se deben valorar multitud de factores para decidir el tratamiento final. La individualización es el punto clave, por tanto. 

Os recordamos que hace un tiempo hicimos un resumen sobre guías de práctica clínica referentes al tratamiento de diabetes en gente mayor.

REFERENCIAS:

- Kaiser EA, Lotze U, Schäfer HH. Increasing complexity: which drug class to choose for treatment of hypertension in the elderly? Clin Interv Aging. 2014 Mar 24;9:459-75. doi: 10.2147/CIA.S40154. eCollection 2014.

- Chaudhry KN, Chavez P, Gasowski J, Grodzicki T, Messerli FH. Hypertension in the elderly: some practical considerations.Cleve Clin J Med. 2012 Oct;79(10):694-704. doi: 10.3949/ccjm.79a.12017.

- Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.

- James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427. Erratum in: JAMA. 2014 May 7;311(17):1809.

Declaración de los derechos de la gente mayor de Gales

En esta ocasión nos hacemos eco de una iniciativa llevada a cabo por el gobierno de Gales en relación a los derechos de las personas mayores.

La iniciativa elaboró un documento de consulta provisional en diciembre de 2013, en el que asociaciones, profesionales y población general fueron llamados a aportar comentarios sobre el mismo o nuevas ideas a todos los niveles: gente mayor, familias, cuidadores, minorías étnicas, profesionales de la salud, educación, grupos de LGBT, ONGs, etc.

El objetivo final de este documento era incluir todo aquello que se espera que la gente mayor tenga para asegurar el soporte necesario en este momento de su vida. Con ello, también se intenta conseguir que otros grupos de edad conozcan los derechos de estas personas mediante un documento clarificador.

A fecha de julio de 2014 se ha publicado el documento definitivo Declaration of Rights 

for Older People in Wales (declaración de derechos de la gente mayor de Gales).

Os recomendamos la lectura de este documento ya que de forma clara explica los derechos de esta población, destacando que estas personas tienen derecho a:

1. Ser quienes ellos son.
2. Ser valorados.
3. Decidir por si mismos, así como tener soporte para la vida independiente.
4. Decidir dónde, cómo y con quién viven.
5. Trabajar, desarrollarse, participar y contribuir.
6. Seguridad y justicia.

El documento explica estos conceptos de forma clara y sencilla. 

Esperemos que lo disfrutéis y sobre todo, que ayudéis a que estos puntos se hagan realidad.

REFERENCIAS:

- Welsh Government. Declaration or Rights for Older People in Wales. 2014.
- Welsh Government. Consultation - summary of responses. Proposed Welsh Declaration of the 
Rights of Older People. (13 december 2013)

Tratamiento del VIH en el contexto de comorbilidad y envejecimiento

Como hemos comentado anteriormente, la edad de los pacientes en tratamiento para el VIH está aumentando de forma progresiva. Consecuentemente, muchos de ellos también sufren otras enfermedades habituales, como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, etc. En las jornadas ISHEID, celebradas recientemente los días 21-23 de mayo de 2014, el tratamiento antiretroviral en este contexto fue uno de los temas más debatido.

Como el profesor Barry Peters (Saint-Thomas Hospital, London, UK) reconoció, las ventajas del tratamiento antiretroviral ha permitido que los pacientes tratados mueran a edades avanzadas, en su mayoría por causas no relacionadas directamente con la infección. Escoger el tratamiento antiretroviral supondrá, por tanto, analizar muchos factores como la eficacia/potencia, seguridad, adherencia, relación con otras patologías, etc.

Se ha observado, por ejemplo, un aumento de las fracturas en pacientes con VIH en el estudio Probono 1. En el mismo estudio también se observó una menor densidad ósea en los pacientes en tratamiento antiretroviral. Por otra parte, en el estudio D:A:D se ha observado una mayor riesgo de infarto de miocardio con algunos tratamientos antiretrovirales, aunque estos datos no son del todo concluyentes y se necesita más información al respecto. A nivel cardiovascular, el profesor Peters sugirió que algunos Inhibidores de la Proteasa como lopinavir/ritonavir o fosamprenavir serían perjudiciales a nivel cardiovascular, mientras que de otros fármacos de esta familia no tenemos suficiente información. Nevirapina, en cambio, podría ser potencialmente beneficiosa; el uso de abacavir es todavía controvertido. Una de las claves según el profesor Peters sería conocer muy bien la situación de cada paciente a nivel cardiovascular, óseo, etc, y en función de ello escoger el tratamiento antiretroviral más adecuado para cada uno de ellos.

En clave del uso de estatinas, Kenneth Lichtenstein (National Jewish Health, Denver, USA) comentó la necesidad de adaptar las herramientas de screening. Se comentaron tres sistemas:

• ESC (basada en el SCORE risk):  Para HIV considerar como pacientes de riesgo cardiovascular.
• Guía americana (basada en el Pooled Cohort equations): No hace referencias a pacientes con HIV.
• D:A:D: Utilizan HIV como factor de riesgo al calcular el score.

Se comentó el recurrente tema de las interacciones entre estatinas e inhibidores de la proteasa. Pravastatina estaría recomendada por no interaccionar con estos fármacos, mientras que atorvastatina y rosuvastatina tendrían que usarse con precaución. 

REFERENCIAS:

1. Peters BS1, Perry M, Wierzbicki AS, Wolber LE, Blake GM, Patel N, Hoile R, Duncan A, Kulasegaram R, Williams FM. A cross-sectional randomised study of fracture risk in people with HIV infection in the probono 1 study. PLoS One. 2013 Oct 29;8(10):e78048. doi: 10.1371/journal.pone.0078048. eCollection 2013.

2. DAD Study Group1, Friis-Møller N, Reiss P, Sabin CA, Weber R, Monforte Ad, El-Sadr W, Thiébaut R, De Wit S, Kirk O, Fontas E, Law MG, Phillips A, Lundgren JD. Class of antiretroviral drugs and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med. 2007 Apr 26;356(17):1723-35.

HIV y envejecimiento

Los avances médicos, especialmente farmacológicos, han llevado a considerar la infección por VIH como una infección crónica. De esta forma, la esperanza de vida de los pacientes que reciben su tratamiento de forma correcta a pasado a ser de décadas.

Junto a este hecho, se ha observado un aumento importante de las personas mayores de 50 años que viven con VIH. En todo el mundo se estima que unos 3,6 millones de personas mayores de 50 años están infectados por VIH. El porcentaje de este grupo alcanza el 33% en los países Europeos y Norteamérica. En los países en vías de desarrollo este aumento también se ha dado y ya suman más del 10% en estas regiones.

Además del éxito de las nuevas terapias, este “envejecimiento” de los pacientes se debe a una disminución de la incidencia en grupos jóvenes y el hecho de que los mayores de 50 años actualmente comparte con los jóvenes la mayor parte de los comportamientos de riesgo.

Figura 1. Mayores de 50 años infectados por VIH por región. Fuente: UNAIDS 2012.

El acceso a la terapia antiretroviral adecuada resulta esencial. Cabe destacar, por ejemplo, que en países desarrollados la esperanza de vida de los pacientes HIV que alcanzan y mantienen la supresión de la carga viral se acerca a la de un paciente no infectado.

Hay que tener en cuenta que los pacientes mayores suelen sufrir multimorbilidad, varias condiciones crónicas de forma simultanea. De esta forma, aunque sabemos que los pacientes mayores pueden tener mayor adherencia a la terapia antiretroviral, también sabemos que la adherencia se resiente cuando los pacientes reciben múltiples medicamentos.

Figura 2. Infección por VIH como enfermedad crónica. Fuente: Deeks et al 2013.

De hecho se ha observado un aumento de mortalidad no relacionada con el VIH en pacientes mayores infectados: enfermedad cardiovascular, renal, hepática, otras infecciones.  Es necesario conocer cómo el envejecimiento, la terapia antiretroviral y otros factores influyen en estos casos. Cuestiones como las interacciones, efectos adversos a largo plazo, adherencia o el control de la función renal y hepática son algunos de los aspectos clave para los próximos años.


REFERENCIAS:

1. UNAIDS. HIV AND AGING: a special supplement to the UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2013. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 2013.

2. Deeks SG1, Lewin SR, Havlir DV. The end of AIDS: HIV infection as a chronic disease. Lancet. 2013 Nov 2;382(9903):1525-33. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61809-7. Epub 2013 Oct 23.

Campaña de la Unión Europea relativa al uso de apps de Salud

La Comisión Europea lanzó ayer, 10 de abril, una campaña para potenciar y mejorar el mHealth (o mobile Health), el uso del móvil mediante aplicaciones o sistemas de mensajes con el objetivo de ayudar a los pacientes a lograr mejores resultados de salud. 

Según este documento, el mHealth supone un triunfo a tres niveles:

• Controla al paciente dándole más independencia y permitiendo prevenir problemas.
• Hace el sistema de salud más eficiente.
• Se crean oportunidades a nivel de innovación y empresas relacionadas.

Actualmente existen más de 100.000 aplicaciones de este tipo disponibles en iTunes, Google play u otras plataformas (en diversos idiomas). Se cree que en 2017, este tipo de aplicaciones podrían ahorrar 99 millones de euros a la Unión Europea.

Sin embargo, existen algunos problemas que deben solucionarse: uso de determinados datos, falta de interoperabilidad, protección de datos o necesidad de aprobación del sello "CE" en caso de considerarse medical devices, etc

Por estas razones, la Unión Europea lanza una campaña en la que todas las partes interesadas pueden enviar sus opiniones: personal médico, autoridades públicas, organizaciones, pacientes, desarrolladores, fabricantes de teléfonos móviles.

En el siguiente enlace tenéis el anuncio oficial, del que rogamos hagáis difusión: 

http://europa.eu/rapid/press-release_IP-14-394_en.htm

Día Internacional de la Atención Otológica

Más del 5% de la población mundial, unos 360 millones de personas, tienen una pérdida auditiva discapacitante. La causa principal de los problemas auditivos son las infecciones no tratadas en el oído, especialmente en los paises en vías de desarrollo. Algunas otras enfermedades como la meningitis, la rubeóla,  el sarampión o la parotiditis  también pueden llevar a la pérdida de audición.

La prevalencia más alta de estos problemas se encuentra en algunas zonas de Asia (pacífico, sur) y África subsahariana. Sin embargo, los países desarrollados también tienen una elevada prevalencia de sordera y otros problemas, especialmente relacionado con factores de riesgo y el envejecimiento de la población. En este sentido existe una pérdida de audición relacionada con el envejecimiento, presbicusia, que sufre en mayor o menor grado una proporción elevada de nuestros mayores.

Hoy, 3 de marzo, se celebra el día internacional de la atención otológica. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la creación de programas de prevención y abordaje de estos problemas, pero también quieren que se hable del tema y haya concienciación sobre el mismo a diferentes niveles. Recordemos, por ejemplo, que más del 50% de los casos son prevenibles o que algunos fármacos (aminoglucósidos, antimaláricos, etc) pueden ser responsables de determinados casos. 

Os adjuntamos el documento informativo editado por la OMS con este objetivo (Clica sobre la imagen para ver el pdf a tamaño completo).

¿Es la polifarmacia siempre peligrosa?

Como hemos comentado anteriormente la polifarmacia es muy frecuente en los pacientes mayores, especialmente aquellos que sufren varias patologías crónicas de forma concomitante. Teniendo en cuenta que en España más de dos terceras partes de los pacientes mayores tiene multimorbilidad (dos o más patologías crónicas) nos podemos hacer una idea de la magnitud del problema.

La polifarmacia, prescripción de varios medicamentos de forma concomitante, se presenta normalmente como una cuestión negativa. Por una parte se ha considerado en muchas ocasiones como una medida subrogada de calidad de la prescripción, de tal forma que una prescripción apropiada y segura incluye evitar el uso innecesario de medicamentos (y por tanto reducir sus posibles efectos adversos). Además, existen datos de mayores resultados adversos en pacientes que reciben múltiples fármacos. Otros aspectos negativos de la polifarmacia pueden ser una menor tasa de adherencia, etc.

Payne y cols (2014) han publicado un artículo recientemente con un título muy sugerente "Is polypharmacy always hazardous? A retrospective cohort analysis using linked electronic health records from primary and secondary care". En este estudio los investigadores encontraron que la polifarmacia está asociada con las hospitalizaciones "no planeadas", que en cierta manera se podía esperar. Este efecto, sin embargo, queda muy reducido en pacientes con múltiples enfermedades crónicas, en los que solo los niveles muy elevados de polifarmacia se relacionan con hospitalización.

Los autores concluyen que asumir que la polifarmacia es siempre negativa o dañina no es adecuado, ya que se tiene que tener en cuenta el contexto de las condiciones para los que se prescribieron los fármacos.

REFERENCIAS

- Payne RA1, Abel GA, Avery AJ, Mercer SW, Roland MO. Is polypharmacy always hazardous? A retrospective cohort analysis using linked electronic health records from primary and secondary care. Br J Clin Pharmacol. 2014 Jan 15. doi: 10.1111/bcp.12292.
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