Diabetes - Guías de práctica clínica

Como ya hemos comentado en otras ocasiones, la diabetes es una patología que cursa con hiperglucemia debida a defectos en la secreción de insulina, a su acción, o ambos procesos de forma simultanea. La importancia de la diabetes viene dada por su elevada prevalencia y por su impacto a nivel de diferentes órganos: renal, ocular, cardíaco, vascular.

Una vez diagnosticada, su manejo ha de ser individualizado, pudiendo incluir cambios en estilos de vida, uso de antidiabéticos orales e insulina.

Existen diversas guías y documentos de consenso muy útiles a nivel clínico. A continuación os proponemos algunas de los más importantes, tanto generales como específicas para la población de edad avanzada:

• NICE – Type 2 diabetes (2009) http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg66fullguideline0509.pdf
• Diabetes UK - Good clinical practice guidelines for care home residents with diabetes (2010) http://www.diabetes.org.uk/Documents/About%20Us/Our%20views/Care%20recs/Care-homes-0110.pdf
• Canadian Diabetes Association. Diabetes Guideline (2013) http://guidelines.diabetes.ca/Browse.aspx
• ADA - Standards of Medical Care in Diabetes (2013) http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S11.full.pdf+html
• ADA/EASD - Position Statement: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach (2012) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3357214/pdf/1364.pdf
• Sistema Nacional de Salud. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 (2008) http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_resum.pdf
• Grupo de estudio de la Diabetes en Atención Primaria. Consenso del grupo de estudio de diabetes en atención primaria en el inicio de insulinización de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/Kit%20docente%20documento%20de%20consenso.pdf
• E. Menéndez Torre et al. Documento de consenso: Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. http://www.sediabetes.org/gestor/upload/revistaAvances/331-8%20ADENDUM%20DOC%20CONSENSO.pdf
• Perez A. Tratamiento de la hiperglicemia en el hospital. http://www.sediabetes.org/gestor/upload/revista/DOC_CONSEN%20_TRAT_hiper_hosp.pdf
• CHF/AGS - Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus (2003) http://diabetesinmichigan.org/PDF/pdfUPDON/GuidelinesOlderAdultDM.pdf
• Kirkman et al - Diabetes in Older Adults: A Consensus Report (2012) http://www.americangeriatrics.org/files/documents/ADA_Consensus_Report.pdf
• UpToDate - Treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly patient (2013) http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-type-2-diabetes-mellitus-in-the-elderly-patient
• AGG/EDWPOP /ITFED - Diabetes Mellitus in Older People (2012) http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1525-8610/PIIS1525861012001314.pdf

Esperamos que os sean de utilidad.


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Radiación y fotoenvejecimiento: el efecto preventivo de la crema solar

La radiación solar, en concreto la radiación ultravioleta de los tipos A y B, está relacionada con el envejecimiento de la piel (fotoenvejecimiento). Los efectos de este pueden ser estéticos pero también se produce un incremento del riesgo de cáncer de piel.

Hughes et cols. han publicado un estudio en el que analizan los posibles efectos preventivos sobre fotoenvejecimiento al usar crema solar y también en la toma de suplementos de betacarotenos. En este estudio se ha encontrado efectos beneficiosos en los pacientes que de forma diaria usaban crema solar (los pacientes debían ponerse la crema de forma diaria tras la ducha). No se encontraron beneficios en el grupo que tomaba beta-carotenos.

Este estudio resalta la importancia de una buena protección solar. Este hecho es importante especialmente en países como España, donde las tasas de cáncer de piel han aumentado fuertemente durante los últimos años.

Y en concordancia con el ambiente distendido del verano, os explicamos los curiosos resultados de un reciente estudio realizado por el Dr Kotlus (U. Michigan) en el que se analizaron los posibles efectos negativos de las diferentes posiciones al dormir en relación con la aparición de arrugas y otros problemas faciales. El estudio concluyó que la posición en la que se duerme no influye en la aparición de arrugas faciales y problemas relacionados. Así que, los que puedan, que aprovechen y disfruten de una buena siesta veraniega sin remordimientos.

REFERENCIAS

- Hughes MC, Williams GM, Baker P, Green AC. Sunscreen and prevention of skin aging: a randomized trial.Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):781-90.

- Kotlus BS. Effect of Sleep Position on Perceived Facial Aging. Dermatol Surg. 2013 Jul 18. doi: 10.1111/dsu.12266.

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Nuevo índice europeo de envejecimiento activo - Active Ageing Index (AAI)

El índice de envejecimiento activo, en inglés Active Ageing Índex (AAI), es una nueva herramienta para detectar el potencial de la gente mayor para una mayor participación laboral, vida social e independencia en su vida. Conocer datos referentes a estos temas permitiría crear políticas adecuadas para movilizar el potencial de la gente mayor y asegurar la prosperidad de las diferentes generaciones en las sociedades que envejecen.

El índice ha sido desarrollado en el contexto del año europeo del envejecimiento activo y la solidaridad entre generaciones 2012. Se compone de cuatro dominios:

• Trabajo
• Participación en la sociedad
• Salud, seguridad e independencia
• Capacidad y medios externos adaptados al envejecimiento

Los tres primeros hacen referencia a las experiencias actuales y el cuarto a la capacidad de envejecer activamente. En la imagen los dominios y los indicadores de cada uno de ellos.

Según estos datos España ocupa el puesto 17 de un total de 27 paises europeos. Para más información os recomendamos visitar el documento.


REFERENCIA
- European Commission. Policy brief: Introducing Active Ageing Index. 2013.
http://www.iagg.info/sites/default/files/publication_-_active_ageing_index_-_zaidi-_march_2013.pdf

Frailty in old age: a public health concern at the EU level

El pasado jueves 18 de abril tuvo lugar una reunión organizada por la Comisión Europea con el objetivo de abordar la fragilidad en el contexto del envejecimiento de la población. La reunión contó con grandes expertos en fragilidad, envejecimiento y salud pública como Johh Beard (OMS), Kay Tee Khaw (Universidad de Cambridge), Ruth E Hubbard (Universidad de Queensland), Rafael Bengoa (Mc Gill University, ESADE), entre otros.

El envejecimiento y el aumento de las patologías crónicas es un hecho global que nos plantea el reto de conseguir añadir calidad de vida a estos años. Para ello es importante tener en cuenta varios factores

• Tratamiento médico
• Ambiente
• Cuidados sociales

La optimización de estos factores puede conseguir que las personas mayores tengan menor discapacidad y por tanto puedan participar activamente en la sociedad y además se disminuyan los costes sanitarios. Para ello una pieza clave es la integración de los cuidados.

La definición de fragilidad es muy variable. Una forma sencilla de resumirla sería la vulnerabilidad de una persona a nivel físico y mental, que acaba teniendo implicaciones en la salud. Muchas definiciones o índices de fragilidad son de carácter biomédico, destacando la de Fried et al (2001), que tiene en cuenta:

• pérdida de peso
• cansancio
• debilidad
• lentitud
• bajos niveles de actividad

Posteriormente, otros modelos han introducido otros conceptos, como la perdida de función cognitiva (Avila-Funes, 2009). Sin embargo, existen otras formas de detección más subjetivas "cómo vemos al paciente" por parte del clínico.

No es difícil entender que muchos conceptos se han relacionado con el síndrome de fragilidad (malnutrición, comorbilidad, polifarmacia, etc), lo que dificulta su definición. Uno de los esfuerzos más recientes para su comprensión es el artículo de Clegg et al, 2013. En este se define fragilidad como un estado de vulnerabilidad a la mala resolución de la homeostasis después de un evento estresante y es una consecuencia del descenso acumulado en diferentes sistemas fisiológicos durante la vida.

En la reunión del 18 de abril, además de discutirse conceptos formales sobre fragilidad, también se tuvo en  cuenta su impacto en las personas y en el sistema. Esperamos que el trabajo realizado pronto tengan sus frutos y se establezcan nuevas y efectivas recomendaciones a nivel europeo.



REFERENCIAS

1. Fried, LP; Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group (Mar 2001). "Frailty in older adults: evidence for a phenotype". J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56 (3): M146–56

2.  Avila-Funes JA, Amieva H, Barberger-Gateau P, Le Goff M, Raoux N, Ritchie K, Carrière I, Tavernier B, Tzourio C, Gutiérrez-Robledo LM, Dartigues JF. Cognitive impairment improves the predictive validity of the phenotype of frailty for adverse health outcomes: the three-city study. J Am Geriatr Soc. 2009 Mar;57(3):453-61.

3. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013 Mar 2;381(9868):752-62. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62167-9.

4. Photo credit: Sailing "Footprints: Real to Reel" (Ronn ashore) / Foter.com / CC BY-NC-ND

Envejecimiento activo: un objetivo global

Fernández-Ballesteros et al acaban de publicar una excelente editorial sobre envejecimiento activo, que vamos a usar como excusa para profundizar un poco en este concepto.

El envejecimiento es un hecho global, un logro que conlleva una serie de retos para el futuro. Algunos problemas asociados son la multimorbilidad, los problemas funcionales y la discapacidad. A nivel poblacional el nuevo paradigma es el llamado successful aging.

En relación al envejecimiento, se cree que el 25% de las causas de envejecimiento son genéticas, un 75% están relacionadas con las condiciones ambientales. Por tanto, el individuo juega un papel importante en este aspecto.

El estudio actual del envejecimiento ha llevado a la definición de multitud de conceptos: healthy, successful, optimal, vital, active, productive, etc. Entre estos, el envejecimiento activo (active ageing) ha sido destacado y escogido para su estudio por las Naciones Unidas o la OMS entre otros organismos internacionales. La información disponible de estos organismos es por tanto considerable.

El envejecimiento activo como tal es un concepto amplio que incluye la baja probabilidad de sufrir enfermedades, la capacidad física alta, la buena función cognitiva, el buen humor, la capacidad de lidiar con el estrés y el compromiso con diversos aspectos de la vida. Sin embargo, la falta de una definición clara hace que encontremos estudios con resultados muy diversos.

Los investigadores en general distinguen entre el envejecimiento activo como resultado del individuo y los determinantes del mismo. Respecto a estos últimos, la OMS distingue seis determinantes principales:

• Estilo de vida
• Condiciones biológicas y psicológicas
• Servicios sociales y de salud
• Ambiente físico
• Factores sociales
• Factores económicos

Diversos estudios y actividades de promoción son descritas en profundidad en el mencionado artículo.

REFERENCIAS:

Fernández-Ballesteros R, Robine JM, Walker A, Kalache A. Active aging: a global goal. Curr Gerontol Geriatr Res. 2013;2013:298012. doi: 10.1155/2013/298012.

Necesidad de incluir la multimorbilidad en las guías de práctica clínica

Actualmente la mayor parte de las guías de práctica clínica se centran en patologías independientes, sin tener en cuenta el papel de la multimorbilidad que pueda sufrir el paciente. Esto es de vital importancia ya que la mayoría de las personas con patologías crónicas sufren multimorbilidad.

Este hecho se produce ya que la evidencia disponible generalmente hace referencia a patologías independientes y por ello no refleja toda la práctica clínica. Además, las decisiones clínicas suelen ser más complejas en pacientes con multimorbilidad porque un correcto balance riesgo-beneficio es necesario a la hora de escoger tratamientos múltiples. A esto se le suma las preferencias del paciente, el impacto económico, contradicciones según la condición analizada, etc.

Una consecuencia de esto es la polifarmacia, que puede ser necesaria pero también conlleva un mayor riesgo en la prescripción (sobre todo en pacientes frágiles o con problemas cognitivos). A este nivel las guías no explican cuando sería conveniente discontinuar algunos tratamientos farmacológicos.

Guthrie et al recogen esta preocupación y han publicado un reciente análisis sobre la necesidad de guías en la decisión de la farmacoterapia mediante diferentes aproximaciones:

• Cruzar guías de referencia mediante procesos electrónicos
• Proveer a las guías de los tratamientos con más beneficios o daños potenciales
• Mejor uso de la evidencia disponible

El National Institue for Health and Clinical Excellence (NICE) ha recogido esta aportación y reconoce la necesidad de incluir la multimorbilidad en sus guías. Entre otras actividades futuras indican la necesidad de guías de manejo de comorbilidad en atención primaria. Por otra parte al producir una nueva guía de práctica clínica recomiendan encontrar las tres comorbilidades asociadas más frecuentes para poder ser abordadas en esa guía.

REFERENCIAS:

- Guthrie B, Payne K, Alderson P, McMurdo ME, Mercer SW. Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity. MJ. 2012 Oct 4;345:e6341. doi: 10.1136/bmj.e6341.

- NICE should consider multimorbidity in guidelines. National Institute for Health and Clinical Excellence. Oct 2012. Available at: http://www.nice.org.uk/newsroom/news/NICEShouldConsiderMultimorbidityInGuidelines.jsp

Errores de medicación en pacientes ancianos que ingresan en Medicina Interna

La seguridad es un aspecto fundamental en la calidad de los servicios sanitarios, siendo los efectos adversos a la medicación una de las preocupaciones más importantes en este sentido. Estos efectos adversos acontecen a un 10% de los pacientes hospitalizados, aunque valores más elevados se han observado en algunos estudios.

En concreto, como ya hemos comentado en otras ocasiones, los pacientes mayores tienen un mayor riesgo a desarrollarlos ya que sufren una serie de factores de riesgo:

• Polifarmacia
• Multimorbilidad
• Discapacidad conconmitante, incluidos los problemas cognitivos

El resultado final es una elevada incidencia de efectos adversos, número de ingresos y prolongación de los mismos, entre otros resultados negativos. El estudio de los errores de la medicación es una herramienta útil para el estudio del uso de la farmacoterapia, ya que puede provocar los efectos adversos.

J. Garcia-Aparicio et al, han publicado recientemente un artículo que analiza los errores relacionados con la medicación en personas mayores. Se analizaron los datos relacionados con la medicación de los pacientes que ingresaron en el servicio de medicina interna a personas mayores de 65 años.

En total, 860 casos fueron analizados. El 20,1% de los mismos tuvieron algún error de la medicación de algún tipo. De entre las diferentes causas identificadas para estos errores, el más frecuente fue “no indicada/inapropiada”, hecho que coincide con estudios anteriores. Se observó también que había relación con el sexo (mujeres), deterioro cognitivo, número de diagnósticos, duración del ingreso, número de medicamentos al ingreso y que no hubiera tenido ningún ingreso reciente al departamento de medicina interna.

Una de los aspectos más destacables del estudio es que aunque se observa un elevado porcentaje de pacientes con errores de medicación, es más bajo que en otros estudios en los que se había observado en más de la mitad de los pacientes analizados. Sin embargo, diferencias metodológicas no permiten la comparación de estos estudios.

Los autores concluyen remarcando la importancia de la conciliación de la medicación y los procesos integrados para la prescripción y dispensación de la medicación.

REFERENCIAS:

- García-Aparicio J, Herrero-Herrero JI. Medication errors detected in elderly patients admitted to an internal medicine service. Int J Clin Pract. 2013 Mar;67(3):282-9.

- Photo credit: University of Salford / Foter.com / CC BY

Criterios de Beers 2012

La medicación potencialmente inadecuada en pacientes ancianos es uno de los retos a los que nos enfrentamos en estos últimos años debido al envejecimiento de la población y al arsenal terapéutico disponible actualmente. En los últimos años se ha generalizado el uso de herramientas como los criterios de Beers o los criterios STOPP START, ya que se ha observado un fuerte nexo entre la medicación incluida en estos criterios con malos resultados en salud (efectos adversos, hospitalización, mortalidad).

Los criterios de Beers han sido hasta hace pocos años los más utilizados al respecto y son con diferencia unos de los más antiguos. En 1991 se publicó la primera edición, que cubría un listado de 30 fármacos cuyo ámbito se centraba en los pacientes ingresados en residencias. Posteriormente se han editado nuevas ediciones que han incorporado más fármacos, patologías, etc. La última edición de estos criterios se realizó en 2012, que podéis consultar clicando sobre la imagen.

Una versión online muy útil, listado de todos los fármacos por orden alfabético, está disponible en Monthly Prescribing Reference.

REFERENCIAS

1. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31.

2. Potentially Inappropriate Drugs for the Elderly (Beers List). Monthly Prescribing Reference. July 09, 2012.

Salud y ciudades: Global Age-friendly Cities Project

Cada vez más las políticas referentes al envejecimiento de la población ponen énfasis en el entorno social y físico en el que vivimos. La organización mundial de la salud (OMS) así lo reconoce en su documento Global Age-friendly Cities: A Guide, en el que se destacan diversos factores, como el ambiente construido (built environment).

El esfuerzo de la OMS va más allá de la simple descripción y recomendación en este documento. Además de esta guía se ha desarrollado el proyecto Global Age-Friendly Cities Project con el objetivo de implicar a las ciudades y prepararlas para esta situación.

El programa identifica varios dominios 

• edificios y espacios exteriores
• transporte
• vivienda
• participación social
• respeto e inclusión social
• participación cívica y empleo
• comunicación e información
• apoyo comunitario y servicios de salud

La adhesión al programa por parte de los ayuntamientos tiene una serie de ventajas: conexión con expertos, información clave, asesoramiento, etc. Para implicarse se ha de enviar la solicitud online vía www.who.int, enviar una carta de la administración y seguir un ciclo contínuo de mejora continua multietápico.

La participación en el programa se puede rescindir en cualquier momento, por lo que los municipios no están obligados a nada que no quieran. Sea como sea, cualquier municipio tiene accesible el  Checklist of Essential Features of Age-friendly Cities, una herramienta que de forma sencilla nos puede proporcionar los puntos fuertes y débiles de nuestra ciudad.

Desde aquí os animamos a difundir y promover la adhesión en este interesante programa. 

REFERENCIAS:

1. Global Age-friendly Cities: A Guide. World Health Organization.

Papel del farmacéutico en la farmacoterapia del paciente anciano

El proceso de envejecimiento va ligado a la aparición de enfermedades crónicas, que normalmente requieren tratamiento farmacológico. Sin embargo, la evidencia sugiere que en muchas ocasiones el uso de algunos fármacos no es apropiado por diversas razones. Este hecho es importante ya que se ha relacionado con un elevado porcentaje de PRMs y efectos adversos, que a su vez pueden provocar ingresos hospitalarios. En este sentido, se ha observado que entre el 32-69% de los efectos adversos pueden ser prevenidos.

Uno de los profesionales que puede ayudar en este sentido son los farmacéuticos. A continuación se enumeran las experiencias recogidas y analizadas en profundidad en una reciente revisión por Spinewine et al. 2012:

1) Residencias y centros sociosanitarios.

• Revisión de la medicación.
• Miembros activos de un equipo multidisciplinar
• Intervenciones educacionales

2) Atención primaria

• Intervenciones (recomendaciones al médico, atención farmacéutica al paciente)
• Revisión de la medicación.
• Intervenciones basadas en el lugar de antención primaria.
• Proyectos colaborativos

3) Atención hospitalaria

• Interacción en los pases de visita
• Revisión de la medicación
• Criterios de prescripción inadecuada
• Entrevista de pacientes
• Conciliación de la medicación
• Consejo al alta

REFERENCIAS:


- Spinewine A, Fialová D, Byrne S.The role of the pharmacist in optimizing pharmacotherapy in older people. Drugs Aging. 2012 Jun 1;29(6):495-510

- Photo credit: soilse / Foter / CC BY-NC-ND